五官CT诊断

  五官CT诊断

第一节        眼

一检查方法   包括横断（轴位）扫描、冠状扫描和增强检查。基线OM ，层厚、层间距3~5mm。平扫发现病变一般应做增强检查。

二正常CT表现  

    正常人两侧眼球对称，近似圆形，位于眶前部，1/3~1/2突出于眶外缘前方。眼环厚约2mm，呈高密度的环影。眼球前段有高密度的晶体（CT值约85HU），眼环内晶体前低密度间隙为前房，晶体后低密度为玻璃体（CT值约10HU）。眶内球后有眼外肌、视神经和脂肪间隙，通常以内外直肌为界将球后脂肪间隙划分为肌锥内（中央）、外（周围）间隙。眶内壁菲薄，眶外壁较厚，眶下壁为上颌窦顶壁，眶上壁为前颅窝底，眶尖部可见视神经管和眶上裂，视神经管位于前床突内侧，长约10cm，眶上裂位于前床突外下方蝶窦外侧。

三  常见疾病

（一）炎性假瘤

1 病理  炎性假瘤指全身结缔组织疾病或其它不明原因引起的眶内非感染性增殖性炎症。经皮质激素治疗可好转，分为弥漫型、肿块型、泪腺型和肌炎型。弥漫型在眼球壁、眼外肌、视神经及球后间隙发生炎性反应，产生纤维化和血管增生，肿块型在眼球后有由炎性组织形成的肿块，泪腺型病变只累及泪腺，肌炎型病变只累及眼外肌。

2 临床表现  眼球突出，结膜水肿，流泪等。

3  CT表现 

（1）弥漫型   眼外肌和视神经增粗，密度增高，眼环增厚，泪腺弥漫性增大。球后脂肪密度增高。受累结构边缘模糊，分界不清。多单侧受累，少数可双侧受累。

（2）肿块型  球后部可见到软组织密度肿块，同时可伴有弥漫型的CT征象。

（3）泪腺型  泪腺肿大呈半圆形或扁平状，边界清楚，可双侧发病。

（4）肌炎型    眼外肌肥大，边缘不整齐，常累及眼肌附着点，可同时合并泪腺肿大。

（二）眼眶蜂窝织炎

1  病理  眼眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性化脓性炎症，以儿童多见，本病可引起眼睑水肿、眶内蜂窝织炎、骨膜下脓肿，也可延伸至颅内而产生硬膜下脓肿、脑脓肿等。

2  临床表现  眼球突出，活动受限，眼睑肿胀，球结膜水肿，可有发热、白细胞升高等。

3 CT表现 

（1）眼部软组织肿胀，主要累及眼睑。

（2）眶内蜂窝织炎表现为球后脂肪密度增高，眼外肌、视神经边缘模糊，分界不清。

（3）骨膜下脓肿表现为眶壁内缘丘状影，密度介于软组织与脂肪之间，增强可见边缘环状强化，代表脓肿壁。

（三）眼型格氏病（Graves^, disease）

1 病理  格氏病又称甲状腺性突眼，是成人单侧或双侧眼球突出的常见原因之一。眼眶软组织尤其是眼外肌炎性浸润的结缔组织增生，眼外肌肿胀，体积肥大。眼外肌肥大的原因是淋巴细胞、浆细胞和肥大细胞浸润及粘多糖的沉积。

2  临床表现  眼球突出，活动受限，甲状腺肿大，可有或无甲亢症状或病史，女性多见。

3  CT表现  两侧眼外肌肥大，以下直肌和内直肌最常受累，少数也可单侧眼外肌肥大。眼外肌肥大主要发生于肌腹，呈梭形；肌腱及眼环一般不受累。增强后肥大的眼外肌可出现强

（四）血管性疾病

1 眶内静脉曲张

（1）临床表现  呈间歇性突眼，低头或压迫颈静脉时出现明显突眼，而在站立或仰卧位时突眼完全消失。

（2） CT表现

 A  眼球后方见迂曲条带状软组织密度影伴眼球突出，软组织肿块中可有静脉石。   

 B  压迫颈静脉时上述表现更加典型，眼球突出更加明显。增强后软组织肿块明显强化。

2  颈内动脉海绵窦瘘

（1）病理  颈内动脉海绵窦瘘为颈内动脉与海绵窦的异常沟通，多由外伤所致；眼静脉回流海绵窦受阻而异常扩张。临床表现出搏动性突眼。

（2）CT表现     眼静脉扩张增粗，增强后明显强化，同侧海绵窦扩大，密度增高。眼球突出。

3  眼眶血肿  多为外伤所致，CT表现为边界清楚、密度均匀的高密度区。

（五）眼眶肿瘤

1 原发眶内肿瘤

（1）良性肿瘤   ：原发眶内良性肿瘤包括血管瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、泪腺混合瘤、皮样囊肿及囊肿等。CT共性表现为肿瘤部位出现高或低密度肿块，边界清楚，轮廓规整，密度均匀，邻近眶壁骨质受压凹陷，边缘硬化而无虫蚀状骨破坏。各个良性肿瘤的特征性CT表现：血管瘤在肿块内见到静脉石；脑膜瘤在肿块内见到不定形的钙化；泪腺混合瘤肿块位于泪腺窝；皮样囊肿肿块为低密度病变，CT值低于10HU。

（2）    恶性肿瘤：原发眶内恶性肿瘤有泪腺恶性肿瘤，脑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤、皮质腺癌及鳞癌等。CT共性表现为肿块形态不规则，密度不均匀，边界不清楚，常引起眶壁骨质破坏，并向颅内、鼻窦及颞窝延伸。

1   继发眶内肿瘤

（1）血行性转移瘤：CT表现与原发眶内恶性肿瘤无法鉴别，如有明确原发癌瘤病灶可做出诊断。

（2）眶周肿瘤向眶内延伸：包括颅内肿瘤、鼻窦肿瘤向眶内延伸。

    CT特点 A  肿块最大径或大部分在眶周结构内；B 具有眶周结构肿瘤的特点；C  肿块部分侵入眶内。

2  眼球肿瘤

（1）视网膜母细胞瘤：视网膜母细胞瘤是儿童最常见的眼球肿瘤，起自视网膜，呈结节状肿块突入玻璃体内，可直接侵犯眼球后方，也可沿视神经侵入颅内。多单侧，少数为双侧。

  CT表现  眼环后部高密度肿块，突向眼球内外，肿块常发生不规则钙化。增强扫描肿瘤未钙化部分可发生强化。累及视神经时表现为视神经增粗。

（2）眼黑色素瘤  ：是成人最常见的原发恶性眼球肿瘤。常发生在脉络膜，少数可发生在睫状体和虹膜。CT表现为眼环局限性不规则增厚，向球内外突出；增强后轻度强化。

（3）脉络膜骨瘤：是一种少见的良性肿瘤，CT表现为眼环后部均一钙化密度肿块。

（六）眼球外伤与眶内异物

CT表现  1  眶骨骨折

         2  眶内气肿

         3  眼球损伤  眼球破裂表现为变形和眼球出血。

         4  视神经挫伤、断裂

         5  球后间隙出血

         6  眶内异物  CT能显示眶内金属异物和普痛X线不能显示的非金属异物，可估计异物的确切位置和数量。

             第二节      鼻与鼻窦

一  检查方法

二  正常表现  鼻腔及鼻窦（上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦）窦腔内正常均含气体，窦腔内可有骨性分隔，鼻甲及鼻窦壁为骨性结构。

三  常见病变

（一）鼻炎和鼻窦炎   按病因可分为过敏性、化脓性、肉芽肿性及阻塞性；按其病程可分为急性和慢性。鼻窦炎可单个鼻窦发病，也可多个鼻窦发病，以上颌窦较多见；可引起鼻窦内分泌物增多、潴留，粘膜肥厚，形成息肉，窦壁骨质可吸收或增生，部分可形成囊肿。临床表现为头痛、鼻塞、流涕、嗅觉障碍等。

  CT表现

1  鼻炎  单侧或双侧鼻甲粘膜肥厚增大，鼻道变窄；部分呈息肉状增厚或伴发息肉，向后可突入鼻咽部或压迫鼻中隔移位。大多数伴有鼻窦炎症。

1   鼻窦炎  （1）窦腔积液；（2）鼻窦粘膜增厚；少数可见乳头状息肉形成。（3）慢性炎症可见窦壁骨质改变（增生、增厚），窦腔缩小。

二  鼻窦囊肿

1 粘液囊肿  副鼻窦口因炎症或肿瘤阻塞，导致窦腔内大量粘液潴留，形成粘液囊肿，多见于额窦或筛窦。临床表现为头痛、鼻塞、流涕、部分可有眼球突出。

 CT表现  （1）囊肿尚未充满窦腔时表现为窦腔内圆形或卵圆形密度增高影，边缘光整，密度均匀，CT值大于20HU，增强后囊壁可轻度强化。（2）囊肿充满窦腔时表现为窦腔内密度均匀增高，窦腔扩大，窦壁变薄。

2  粘膜下囊肿   窦腔内粘液腺分泌阻塞，继发囊肿形成，粘膜下囊肿多较小，以上颌窦内最常见。临床表现为头痛、鼻塞、流涕等，部分病人可无症状。

 CT表现为窦腔内圆形或卵圆形密度增高影，边缘光整，密度均匀，CT值大于10HU；窦鼻骨质一般无改变。

（一）鼻窦肿瘤

1   良性肿瘤  有乳头状瘤、血管瘤、骨瘤等，以骨瘤较多见，好发于额窦和筛窦。肿瘤小时可无症状，肿瘤大时可有压迫症状，如头痛、眼球突出等。

 CT表现   肿瘤较小未充满窦腔时，表现为窦腔内密度均匀、边缘清晰锐利的肿块，无骨质膨胀及破坏；肿瘤大充满窦腔时，表现为窦腔密度增高，窦内间隔消失，窦壁变薄向外膨隆，但无虫蚀样破坏。骨瘤表现为骨性肿块，有特征性；其它良性肿瘤表现为软组织肿块，无特征性，定性诊断困难。

2  恶性肿瘤  以癌多见，其中以上颌窦癌最多见；肉瘤少见，好发于青少年。临床表现为鼻衄、鼻塞，上颌窦肿瘤可有面颊部肿胀、牙痛，筛窦肿瘤可致眼球突出、视力障碍等。

  CT表现为窦腔内软组织肿块，轮廓不整，分界不清；窦壁骨质破坏及邻近结构受侵。增强后可不均匀强化。

第三节      鼻咽部

一  检查方法

二  正常表现  鼻咽腔侧壁各有两个凹陷，前方为咽鼓管开口，呈三角形指向后外，后方为咽隐窝。鼻咽腔结构两侧对称，但咽隐窝偶尔可不对称。咽部形态依层面不同而有差异，在硬腭层面呈方形，前为腭帆，后为颈前软组织，两侧为鼻咽腔侧壁；软腭层面呈长方形，后鼻孔在腭帆前方，故鼻腔前后径长；咽隐窝层面呈梯形，咽鼓管开口、咽隐窝均显示时呈双梯形。

三  常见疾病

 鼻咽癌   是鼻咽部最常见的恶性肿瘤，组织学上多为鳞癌和未分化癌，好发于咽隐窝、顶后壁，可向邻近结构侵犯和发展，易发生淋巴转移。临床常见的表现为吸鼻后痰中带血和耳后无痛性肿块，后者为颈部转移的肿大淋巴结。

CT表现   1  咽隐窝和咽鼓管口变浅、变平、消失，两侧不对称。

          2  咽侧壁隆起，中晚期肿块可充填大部分鼻咽腔。

         3  咽旁间隙向外移位变形消失。

         4  肿块向四周侵犯，引起邻近结构的破坏，尤其颅底的破坏。

         5  颈淋巴结肿大和远处转移。

         6  增强后肿瘤组织不均匀强化。

          第四节      中耳乳突

一  检查方法

二  正常表现  骨性结构如岩骨、听小骨、内听道等呈高密度影，乳突小房、鼓室、鼓窦区等内含气体，呈低密度影。鼓窦呈长椭圆形，宽约6mm，高约10mm。

三  常见疾病

（一）急性化脓性中耳乳突炎  多因鼻腔和鼻咽管炎症蔓延所致。炎症使乳突小房、鼓室、鼓窦区粘膜充血、水肿、渗出、脓液积聚，气体吸收。临床上有耳道流脓，耳痛，听力减退，鼓膜充血或穿孔。

   CT表现  1  乳突气房、鼓室、鼓窦区积液模糊，密度增高，气影减少或消失。

   2  小房骨间隔轮廓模糊，但结构完整。

（二）慢性化脓性中耳乳突炎   多继发于急性化脓性中耳乳突炎。根据病程和性质分为单纯型、肉芽肿型和胆脂瘤型。临床上有长期慢性耳道流脓，听力减退，鼓膜穿孔。

  CT表现  1  单纯型：（1）乳突气房减少，周围骨质硬化，小房骨隔破坏吸收或骨隔增生，毛糙不规则。（2）残存气房、鼓窦、鼓室内积液。（3）听小骨正常。

    2  肉芽肿型：在单纯型表现的基础上出现听小骨破坏，上鼓室可正常或有骨质吸收，鼓窦腔内也可见软组织密度影，但无扩大或骨质破坏。

     3  胆脂瘤型：（1）有单纯型或肉芽肿型表现。（2）上鼓室、鼓窦入口、鼓窦腔明显扩大，骨质破坏，内有软组织密度影，鼓膜嵴骨质破坏，听小骨破坏消失。（3）胆脂瘤可破坏周围结构，如脑盖、乙状窦壁、内耳、乳突外板等，表现为这些结构骨质模糊、破坏。可并发脑内脓肿，耳后脓肿。

（三）中耳癌   多为鳞癌，多有慢性化脓性中耳乳突炎病史。临床上可有耳道流血性分泌物，疼痛，面瘫；检查耳道和中耳腔内可见易出血的新生物。

 CT表现（1）广泛骨质破坏，边缘不规则，呈鼠咬状；（2）破坏区内可见软组织肿块，轮廓模糊不清，增强后强化明显。

    第五节    颈  部   

 一   检查方法

 二  正常表现颈部为了叙述方便，大致分为四个区域。脏器区，位于颈部最前面，主要结构是下咽部、喉部和气管、食管、甲状腺、甲状旁腺等。两个外侧区，包括胸锁乳突肌和颈鞘血管。后区主要是颈椎和肌肉。

三常见疾病

（一）甲状舌管囊肿 

    甲状舌管始于甲状腺原基，胚胎第四周原基组织开始下降，并向颈前发育形成甲状舌管或称甲状腺囊。此囊上止于舌盲孔，向下发育成甲状腺。到胚胎第六周甲状腺与舌盲孔间的管状组织开始萎缩退化。如果第十周后甲状舌管没有完全消失，成为长短不一的残留的管状组织，以后就可能发展成为甲状舌管囊肿。囊肿有完整包膜，表面光滑，内容物为粘液，内壁衬有鳞状上皮。临床表现为颈前部中央或旁中央肿块，表面光滑，边界清楚。

   CT表现   在咽喉前方甲状舌骨肌内见圆形、类圆形低密度影，密度均匀，CT值5~15HU，增强后无强化，病灶边缘光整，邻近组织可被推移。

（二）颈部神经源性肿瘤 

    以神经鞘瘤多见，其次为副神经节瘤（颈动脉体瘤），80%发生于颈动脉间隙，约20%发生于椎旁间隙。临床表现为颈部侧方肿块，表面光滑，边界清楚。

   CT表现   在颈动脉间隙和椎旁间隙见等、低密度肿块，边缘光整，分界清楚。一般神经鞘瘤为等或低密度，肿瘤较大可发生囊变，副神经节瘤多为等密度。增强后神经鞘瘤表现为瘤内斑片状不均匀增强或周边环状强化，副神经节瘤多为明显均匀强化。肿块可推移邻近血管、肌肉组织致变形移位。

（三）颈淋巴结恶性肿瘤

    主要指淋巴瘤和转移瘤。表现为颈淋巴结肿大，转移者可有原发癌瘤病史，淋巴瘤可伴有其它部位淋巴结肿大和肝脾肿大以及发热、消瘦等全身症状。

   CT 表现  肿大淋巴结呈球形、椭圆形；少数为不规则形；位于颈动脉、静脉外后区或咽后区。一般淋巴结大于10mm应考虑为转移性肿大，大于15mm肯定为转移性肿大，小于10mm但中心低密度或多个10mm以下淋巴结也应考虑为转移性。增强后可均匀性强化或规则一致的薄壁环状强化或边缘不规则厚壁强化或不均匀强化。可侵犯或推移邻近组织。

（四）喉癌 

     多为鳞癌，好发于声门区，其次为声门上区和梨状窝，根据部位可分为声门上型、声门型、声门下型、混合型。临床表现为声音嘶哑，咽喉部不适，检查发现喉部肿块。

 CT表现   （1）喉部软组织肿块，边界欠清楚，形态不规则；相应喉腔变形，缩小或闭塞。（2）侵及声带致声带变形，左右不对称，声门裂狭窄或消失。（3）会厌前间隙、喉旁间隙及喉软骨受侵破坏并软组织肿块，可见淋巴结转移。（4）增强扫描肿块不均匀强化。

（五）甲状腺腺瘤 

     组织学上可分为滤泡性腺瘤、乳头状腺瘤和不典型腺瘤。一般为单发的圆形或椭圆形肿块，包膜完整，表面光滑，多为实质性，部分可囊变。多见于20~40岁的青状年，多数患者无自觉症状，往往在无意中发现颈部肿块，可随吞咽动作而上下移动。

   CT表现  甲状腺内圆形、椭圆形低密度影，CT值20~50HU，边界清楚，可有钙化和囊变，大小不等，增强后肿块均匀或不均匀强化，但多不及甲状腺实质强化明显。

（六）甲状腺癌 

    可分为滤泡性腺癌、乳头状腺癌、未分化癌和髓样癌等，以乳头状腺癌最多见，肿瘤质坚韧而硬或呈囊性，多无包膜或包膜不完整，边界不清。临床上可有甲状腺肿块，质硬，界不清，活动度差。

   CT表现（1）甲状腺内不规则低密度灶，边缘不规则，分界不清楚，CT值30~50HU，也可有钙化。（2）  肿瘤囊变时，边缘可见单个或多个瘤结节。（3）癌灶可向周围组织浸润发展，致肿块与周边组织之间界线不清。（4）颈部淋巴结肿大。（5）增强扫描病灶轻度不均匀强化。